本文将总结NMO和NMOSD的流行病学、发病机制、临床表现、诊断、治疗和预后。
背景 — NMO 的第一个临床描述出现在一个多世纪前，当时 Devic 和 Gault记录了一系列患有双侧（或快速顺序）视神经炎和脊髓炎单相病程的患者。这些袭击后的残疾往往很严重。然而，随着时间的推移，推测的 NMO 患者的表现特征、临床过程和累积残疾程度的显着变化使其与多发性硬化症的区别不太清楚 。以前认为 NMO 和多发性硬化症代表一种疾病实体，具有可变的表型和表达。然而，越来越多的证据表明，NMO 在发病机制、影像学特征、生物标志物、神经病理学和对治疗的反应方面不同于经典的复发缓解型多发性硬化症。
发病机制— NMO 和NMOSD的病因尚不清楚。与多发性硬化症一样，自身免疫性炎症级联反应通过多种途径导致脱髓鞘和轴突损伤 。(参见“多发性硬化症的发病机制和流行病学”，关于‘发病机制’一节)
在 NMO 中，华丽的脱髓鞘和炎症涉及多个脊髓节段和视神经，并伴有轴突丢失、血管周围淋巴细胞浸润和血管增殖 。与多发性硬化症不同，坏死和空化通常涉及灰质和白质 。尸检时 NMO 的神经病理学特征是更严重的脊髓坏死病变，而不是不完全脱髓鞘。
虽然多发性硬化症主要是一种细胞介导的疾病，但 NMO 的病理生理学被认为主要由体液免疫系统介导。几条证据支持 NMO 的自身免疫发病机制。其中最重要的是鉴定 NMO 疾病特异性自身抗体，即 NMO-IgG 抗体，也称为水通道蛋白 4 (AQP4) 自身抗体（参见下文“AQP4 自身抗体”）。已显示临床发作最低点的血清 AQP4 自身抗体滴度与纵向广泛脊髓病变的长度相关 。此外，多项研究表明，血清抗 AQP4 滴度与临床疾病活动相关，免疫抑制治疗后下降，缓解期间保持低水平 。
水通道蛋白 4 (AQP4) 是 NMO-IgG 的靶抗原，是一种水通道蛋白，高度集中在脊髓灰质、导水管周围和脑室周围区域以及血脑屏障处的星形细胞足突。现在很清楚 NMO-IgG（抗 AQP4）在 NMO 的发病机制中起直接作用。在 MS 病变中，AQP4 蛋白表达的分布取决于脱髓鞘的阶段，而在 NMO 病变中，AQP4 表达的丧失与脱髓鞘的阶段无关。此外，已在 NMO 患者发病时发现鞘内抗 AQP4 抗体。该患者产生的单克隆重组抗体在大鼠中诱导 NMO 特异性免疫病理学，证明 AQP4 抗体具有直接的致病作用。NMO 中的炎症过程主要针对星形胶质细胞 ；极后区似乎是 NMO-IgG 抗体的首选目标，该抗体与星形胶质细胞 AQP4 水通道结合，导致星形胶质细胞功能障碍和恶心和呕吐的临床表现 。(参见下文‘脑干综合征’ )
支持 NMO 自身免疫发病机制的其他数据包括以下观察结果：
●NMO 病变的组织病理学检查显示免疫球蛋白和补体沉积在透明化血管周围的特征性血管中心边缘和玫瑰花结图案中。
●NMO 经常与全身性自身免疫性疾病有关。器官特异性疾病包括甲状腺功能减退、恶性贫血、溃疡性结肠炎、重症肌无力和特发性血小板减少性紫癜。非器官特异性疾病包括系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征和干燥综合征。此外，一些 NMO 病例可能与肿瘤有关 。
●抗核自身抗体在缺乏全身性疾病证据的 NMO 患者中很常见。在一组 78 名 NMO 患者中，分别有 53% 和 17% 的人发现抗核抗体 (ANA) 和干燥综合征A/干燥综合征 B (SSA/SSB)的血清阳性 。
●在日本患者中，现在被认为是 NMOSD 之一的亚洲视脊髓多发性硬化症与主要组织相容性复合体的 HLA-DPB1-0501 等位基因相关 ，而传统的多发性硬化症与 HLA-DRB1-1501 相关等位基因。抗 AQP4 抗体阳性患者更可能携带 HLA-DPB1 等位基因 。
●临床经验表明，治疗性血浆置换和免疫抑制疗法有利于治疗和预防急性 NMO 发作。(参见下文‘治疗’ )
流行病学 — 在各种研究中，NMO 的患病率范围为每 100,000 人中有 0.5 至 10 人 。种族、地理和性别差异得到承认。据报道，女性 NMO 的发病率比男性高 10 倍 。在单相 NMO（1% 至 10% 的患者）中，男性和女性受到的影响相同，但在典型的复发性 NMO 中，女性以 5:1 至 10:1 的比例超过男性。发病年龄中位数为 32 至 41 岁，但病例见于儿童和老年人。相比之下，多发性硬化症的中位发病年龄为 24 岁，女性与男性的发病率估计为 2.3:1。（看“多发性硬化症的发病机制和流行病学”，关于“流行病学和危险因素”部分。）
NMO 在世界范围内一些非欧洲人群中的比例可能过高，包括非洲人、东亚人和拉丁美洲人，其中传统的多发性硬化症不太常见 。在一项确定 AQP4-IgG 血清阳性率的研究中，与患有炎症性脱髓鞘性中枢神经系统疾病的白人患者相比，黑人中NMO/NMOSD和 AQP4 自身免疫的发生率和患病率明显更高。例如，该研究发现，与明尼苏达州奥姆斯特德县（主要是白人）相比，加勒比海马提尼克岛（主要是黑人）的NMO/NMOSD总体患病率是 10. 0/100,000对 3. 9/100,000，分别。然而，早期的一些研究不支持 NMO 的种族偏好 ，这表明它可能代表这些群体中多发性硬化症的相对罕见性，而不是 NMO 的真正过量。
在日本，临床和免疫学上与 NMO 相似的视神经脊髓多发性硬化症 (OSMS) 约占多发性硬化症病例的 15% 至 40%，并且在历史上已被确定为一种单独的疾病，尽管与传统的西方多发性硬化症。NMO 和亚洲 OSMS 是否是同一实体仍不确定 。尽管如此，亚洲 OSMS 现在被认为是 NMOSD 之一。(参见下文‘NMO谱系障碍’ )
NMO 通常是散发性的，尽管已经报道了一些家族性病例 。
临床特征 — NMO 的标志性特征包括双侧或快速连续性视神经炎（导致严重的视力丧失）或横贯性脊髓炎（通常导致肢体无力、感觉丧失和膀胱功能障碍）的急性发作，并具有典型的复发过程。攻击最常发生在数日内，在数周至数月内恢复不同程度。
NMO 和 NMOSD 患者可发现视神经和脊髓以外的中枢神经系统受累。其他提示性症状包括顽固性恶心、呕吐、打嗝、白天过度嗜睡或发作性睡病、可逆性后部白质脑病综合征、神经内分泌疾病和（儿童）癫痫发作。虽然没有临床特征是疾病特异性的，但有些是高度特征性的。
视神经炎 — 本文将简要总结视神经炎，并将单独详细讨论。(参见“视神经炎的病理生理学、临床特征和诊断”和“视神经炎的预后和治疗” )
视神经炎——视神经的炎症——可能是由任何炎症状况引起的，也可能是特发性的。视神经炎表现为不同程度的视力丧失，并且几乎总是与随着眼球运动而恶化的眼痛有关。
NMO 中的个体视神经炎发作与孤立的视神经炎综合征或与多发性硬化症相关的综合征无法区分，尽管 NMO 中的视力丧失通常更严重。虽然 NMO 中的大多数视神经炎发作是单侧的，但快速连续的连续性视神经炎或双侧同时发生的视神经炎高度提示 NMO。
横贯性脊髓炎 — 横贯性脊髓炎被定义为在没有结构性脊髓损伤的情况下，在数小时或数天内出现脊髓功能障碍。本文将简要总结横贯性脊髓炎，并单独更详细地讨论。(参见“横贯性脊髓炎” )
NMO 中的脊髓受累通常表现为横贯性脊髓炎，其特征是对称性下肢轻瘫或四肢轻瘫、膀胱功能障碍和脊髓病变水平以下的感觉丧失。伴随症状可能包括躯干或四肢的阵发性强直性痉挛、神经根疼痛或 Lhermitte 征 。相比之下，多发性硬化症中的脊髓炎往往是不完整和不对称的。NMO 患者的脊髓脱髓鞘程度通常比多发性硬化患者长 ，通常在 MRI 上涉及三个或更多椎体节段，这种情况称为纵向广泛性横贯性脊髓炎 (LETM)。LETM 代表了 NMO 在高比例患者中的首次或有限形式。然而，少数 NMO 或 NMOSD 患者的脊髓受累程度较短 。(参见下文‘NMO谱系障碍’ )
脑干综合征 — 一些 NMOSD 患者因髓质受累而出现脑干症状。特别是，在 NMOSD 中，恶心和呕吐或打嗝的区域后期临床综合征，有时是顽固的，并伴有相关的髓质病变，在 NMOSD 中的发生率为 16% 至 43%。脑干受累可能导致急性神经源性呼吸衰竭和死亡 。
NMO 谱系疾病 — 根据临床、影像学和抗体发现，可以识别出一系列 NMO 疾病。该频谱包括以下：
●NMO的有限或部分形式：
•脊髓炎的单次或反复发作，通常但不总是涉及纵向广泛的脊髓损伤（即 MRI 上的脊髓损伤涉及 >3 个椎骨节段）
•单侧或复发性单侧或同时双侧视神经炎
•孤立性视神经炎或横贯性脊髓炎
●亚洲视脊髓多发性硬化症
●与全身性自身免疫病相关的视神经炎或纵向广泛的脊髓病变
●与 NMO 典型的不同脑部 MRI 病变相关的视神经炎或脊髓炎（即 T2 图像上有下丘脑、胼胝体、脑室周围或室管膜周围脑干病变）
除了 NMOSD 的中枢神经系统受累特征外，在极少数情况下，肌肉可能是攻击的目标。至少有 1 例 NMO 患者出现复发性肌痛的病例报告，并且有证据表明自身免疫性肌病通过补体激活 IgG 靶向骨骼肌中的肌膜 AQP4。此外，有几篇关于与 NMOSD 发作相关的短暂升高的血清肌酸激酶（即“高 CK 血症”）的报道 。
随着时间的推移，NMO 谱系障碍类别已扩大到包括 AQP4 抗体阳性的患者，这些患者有单次或反复发作的视神经炎、脊髓炎、脑干综合征或脑综合征，通常与多发性硬化症无法区分。
其他表现 — NMO 和 NMOSD 可出现的其他表现包括脑病、暴发性脑脱髓鞘、下丘脑功能障碍和后部可逆性白质脑病。与双侧下丘脑病变相关的症状可能包括有症状的发作性睡病或白天过度嗜睡、肥胖和各种自主神经表现，如低血压、心动过缓和体温过低 。在极少数情况下，暴发性弥漫性血管源性水肿可导致脑疝和死亡 。
疼痛是 NMO 的常见症状。在对 NMO 或 NMOSD 患者的回顾性研究中，80% 或更多的患者报告疼痛，最常累及躯干和腿部。
儿童 — 虽然确定的结论受限于少数患者，但现有数据表明，相当少数 NMO 儿童在就诊时有脑受累，与脑病临床特征、癫痫发作和/或脑 MRI 上类似典型可见的病变相关患有多发性硬化症或急性播散性脑脊髓炎。
疾病模式 — NMO 在 90% 或更多的病例中有复发过程。在一些患者中，视神经炎和横贯性脊髓炎同时发生；在其他情况下，临床发作被可变的时间延迟分开。60% 的患者在初次事件后的第一年内复发，90% 的患者在三年内复发。通常，在最初和随后的发作后会出现严重的残余缺陷，导致在五年内因失明和截瘫而迅速发展成残疾。与多发性硬化症不同，这种疾病的继发进展期是罕见的。有脑部表现的患者可能有持续的脑部发作，而视神经或脊髓没有受累。
评估和诊断 — 除了全面的病史和检查外，疑似 NMOSD 的评估还需要通过 MRI 进行脑和脊髓神经影像学检查、水通道蛋白 4 (AQP4) IgG 血清自身抗体状态的测定，以及脑脊液分析。在适当的临床环境中，检测 AQP4 IgG 抗体对于确认诊断具有特异性。
应引起对 NMOSD 怀疑的临床表现包括以下：
●双侧视神经炎，累及视交叉，导致高度视野缺损，或导致严重的残余视力丧失
●完全（而非部分）脊髓综合征，尤其是阵发性强直性痉挛
●由顽固性呃逆或恶心和呕吐组成的晚期临床综合征
然而，当未检测到 AQP4 IgG 抗体时，这些表现都不能诊断为 NMOSD，相反，基于在轻度脊髓综合征中存在 AQP4 IgG 抗体，NMO 谱可能更宽 。
其他临床和影像学表现被认为是“危险信号”，它们提高了替代诊断的可能性。其中，在 NMOSD 中，神经系统逐渐恶化数月或数年的过程非常罕见。
诊断标准 — 2015 年发布的修订共识标准（表 1）统一了 NMO 和 NMOSD 的概念，诊断基于核心临床特征、AQP4 抗体状态和 MRI 神经影像学特征。该标准承认六个核心临床特征，它们是：
●视神经炎
●急性脊髓炎
●极后区综合征：出现其他无法解释的打嗝或恶心和呕吐
●急性脑干综合征
●伴有 NMOSD 典型间脑 MRI 病变的症状性发作性睡病或急性间脑临床综合征
●伴有 NMOSD 典型脑损伤的症状性脑综合征
用 AQP4 IgG 抗体诊断 NMOSD需要以下内容：
●至少一项核心临床特征
●使用现有最佳检测方法对 AQP4-IgG 进行阳性检测（强烈推荐基于细胞的检测）
●排除替代诊断
NMOSD 的诊断标准在 AQP4-IgG 抗体阴性或未知的情况下更为严格并要求：
●由于一次或多次临床发作而出现至少两个核心临床特征，并满足以下所有要求：
•至少一项核心临床特征必须是视神经炎、急性脊髓炎伴纵向广泛性横贯性脊髓炎或极后区综合征
•空间传播（两种或多种不同的核心临床特征）
•满足额外的 MRI 要求（如适用）
●使用可用的最佳检测方法对 AQP4-IgG 进行阴性测试，或无法进行测试
●排除替代诊断
NMOSD 阴性或未知 AQP4-IgG 抗体状态的额外 MRI 要求取决于临床表现。
脊髓 MRI — T2 加权 MRI 显示的纵向广泛脊髓病变，尤其是延伸至三个或更多椎体节段且主要累及轴切面中央脊髓灰质的病变，高度提示 NMO。急性病变通常累及脊柱节段的大部分横截面积，伴有水肿和钆增强。“猫头鹰眼”征是由于脊髓灰质中前角细胞的高信号，提示脊髓动脉缺血；在严重的情况下可能会出现明显的空化现象。大约 60% 的病例会影响颈髓，并且病变可能延伸到髓质 。有时，脊髓炎症和肿胀非常严重，以至于病变可以模仿肿瘤。治疗期间钆增强消失，脊髓损伤在缓解期间减少 。
脑部和眼眶MRI — 就诊时，除了钆增强视神经外，55% 至 84% 的 NMO 患者的脑部 MRI 正常（参见“视神经炎：病理生理学、临床特征和诊断”，“磁共振成像”部分）。然而，随着时间的推移，多达 85% 的 NMO 患者出现大脑受累的 MRI 证据。病变见于中央髓质、下丘脑和间脑，对应于 AQP4 高表达区域，但也见于皮层下白质（影像 2和影像 3）。NMO 或 NMOSD 患者的这些病变偶尔符合空间传播的多发性硬化诊断标准。(参见“成人多发性硬化症的诊断”，关于‘麦当劳标准’一节和“成人多发性硬化症的诊断”，关于‘磁共振成像’一节)
与 NMOSD 的脊髓损伤纵向广泛的方式类似，视神经的损伤倾向于纵向广泛。与多发性硬化症相比，视神经炎症向后方延伸，通常累及视交叉和视束。一项小型回顾性研究报告了 MRI 的视神经炎成像，在一些诊断为 NMO 的患者中观察到视交叉的对比度增强，但在诊断为多发性硬化症的患者中未发现，这表明它是区分这两种情况的可靠因素。
AQP4 自身抗体 — 水通道蛋白 4 (AQP4) 血清自身抗体，也称为 NMO-IgG，是 NMOSD 的特异性生物标志物 。水通道蛋白 4 受体是 NMO-IgG 的靶抗原，在 NMO 的发病机制中具有直接作用（参见上文‘发病机制’）。因此，怀疑患有 NMO 的患者应检测血清 AQP4 IgG 抗体。理想情况下，检测 AQP4 抗体状态应在发作期间和免疫抑制治疗之前进行，因为免疫抑制可能会转化为血清阴性状态。此外，最初对 AQP4 抗体呈阴性的患者如果怀疑 NMO，应重新检测。
除亚洲视-脊髓多发性硬化症（分别为 58% 和 100%）外，早期 NMO-IgG 血清检测对 NMO 的检测具有中等敏感性和高特异性（分别为 73% 和 91%）。抗原特异性抗 AQP4 抗体检测可能比最初的 NMO-IgG 检测更敏感。一项病例对照研究发现，抗 AQP4 抗体对 NMO 的敏感性为 91%，特异性为 100% 。一项盲法、多中心试验证实，使用基于商业细胞的测定 (CBA) 和酶联免疫吸附测定 (ELISA) 联合针对 AQP4 的特异性高 (100%) 但敏感性中等 (72%)。
即使使用最敏感的检测方法，临床诊断为 NMO 或 NMOSD 的患者中，仍有 12% 的 NMO-IgG 呈血清阴性。有限的数据表明，血清阴性 NMOSD 在某些特征上可能与血清阳性 NMOSD 不同，包括男女比例相等、主要是白种人，以及首次就诊时同时发生视神经炎和横贯性脊髓炎的可能性更大。
MOG 自身抗体 — 少数具有 NMOSD 表型的 AQP4 血清阴性患者具有针对髓鞘少突胶质细胞糖蛋白 (MOG) 的抗体 ，但 NMOSD 中抗 MOG 抗体的临床相关性尚不确定。MOG 自身抗体可以定义一种重叠的临床综合征，该综合征通常符合 NMOSD 的临床标准，但与 AQP4 抗体相关的 NMOSD 或血清阴性 NMOSD 相比在特征上有一些差异，包括：
●受影响的男性比例更高
●比脊髓更可能涉及视神经
●双侧视神经炎更常见
●更有可能是单相的
●脊髓病变主要发生在脊髓下部
脑脊液 — 在 NMO 急性发作期间，脑脊液 (CSF) 异常很常见，包括细胞增多和蛋白水平升高。在 14% 至 79% 的 NMO 患者中检测到细胞增多，通常是单核细胞或淋巴细胞，尽管中性粒细胞可能占主导地位。据报道，13% 至 35% 的 NMO 患者的脑脊液白细胞计数 >50 个细胞/mm 3 ；那些有纵向广泛脊髓病变的人比那些患有视神经炎的人发病率更高。值得注意的是，寡克隆带通常不存在（70% 至 85% 的病例）。
相比之下，多发性硬化症中 CSF 细胞增多 >50 个细胞/mm 3是罕见的，而 90% 以上的患者存在寡克隆带。(参见“成人多发性硬化症的诊断”，关于‘脑脊液分析’一节)
光学相干断层扫描 — NMO 中的光学相干断层扫描研究报告，与多发性硬化症相比，NMO 患者的视网膜神经纤维层变薄明显更大，这反映了更严重的轴突损伤 。内核微囊性黄斑水肿似乎在 NMO 和视神经炎病史患者中很常见。然而，光学相干断层扫描作为诊断工具的效用尚未得到很好的确立。(参见“视神经炎的病理生理学、临床特征和诊断”，关于‘光学相干断层扫描’一节)
鉴别诊断 — NMO 综合征必须与多发性硬化症区分开来，后者是最常见的可能导致中枢神经系统脱髓鞘的疾病。急性播散性脑脊髓炎和其他自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮和白塞病可能很少有类似的表现 。
值得注意的是，纵向广泛的脊髓损伤并不是 NMO 特有的。它们已在患有其他自身免疫性疾病或炎症性疾病的患者中得到描述，包括系统性红斑狼疮、干燥综合征、神经白塞病、结节病、多发性硬化症、副感染性疾病（例如，急性播散性脑脊髓炎）和抗 NMDA 受体脑炎 。纵向广泛脊髓损伤的其他病因包括鞘内肿瘤、血管原因（例如，脊髓硬膜动静脉瘘和由于脊髓前动脉闭塞引起的梗塞）、代谢状况（例如，维生素 B12 缺乏导致脊髓亚急性联合变性） 、放射治疗和病毒感染（例如，HIV-1、HTLV-1）。
将 NMO 与其他脱髓鞘疾病区分开来是基于在临床过程、预后和潜在病理生理学以及对多发性硬化症疾病修饰疗法的反应方面的重要差异。NMO 与经典的复发缓解型多发性硬化症的区别似乎有几个特征：
●NMO 患者的脑部 MRI 通常是正常的，特别是在发病时，脊髓 MRI 通常表现出跨越三个或更多椎骨节段的广泛病变。然而，脑部受累的临床或 MRI 证据，特别是脑干，发生在相当大比例的 NMO 患者中 。提示诊断为多发性硬化而非 NMO 的脑 MRI 发现包括以下一处或多处的 T2 加权病变：
•侧脑室附近的病变
•颞下叶白质病变
•卵形（即“道森指”）脑室周围病变
•U-纤维皮质旁病变
然而，这些神经影像学检查结果并不一定排除 NMO 的诊断，因为它们可能发生在 AQP4 抗体血清反应阳性的 NMO 患者身上。
●在 NMO 急性发作期间，脑脊液 (CSF) 可能会出现中性粒细胞增多，但通常（70% 至 85% 的病例）寡克隆带呈阴性。
●AQP4 抗体阳性的检测对 NMO 和 NMOSD 具有特异性（参见上文‘AQP4 自身抗体’）
●与 NMO 相关的脊髓病和视神经炎往往比多发性硬化症更严重，恢复的可能性更小。
治疗 — NMO 的急性发作和复发通常采用静脉注射糖皮质激素治疗，随后很快对难治性或进行性症状进行治疗性血浆置换。为了预防复发性发作，全身免疫抑制治疗是主要方法。然而，没有评估 NMO 治疗的对照试验，建议主要得到观察性研究数据和专家临床经验的支持。
治疗 NMO 急性和复发性发作的基本原理是基于体液自身免疫在 NMO 发病机制中发挥作用的证据，并且是由未治疗患者的高发作相关残疾、预后不良和总体死亡率高风险驱动的。
初始和随后的急性发作 — 所有疑似 NMO 的患者都应接受急性发作治疗。根据专家组的建议并基于多发性硬化症和特发性视神经炎的研究，我们建议使用大剂量静脉注射甲基强的松龙（每天 1 克，连续 3 至 5 天）进行初始治疗。(参见“成人多发性硬化症急性加重的治疗”，关于‘糖皮质激素’一节和“视神经炎：预后和治疗”，关于‘治疗’一节)。
对于症状严重、对糖皮质激素无反应的患者，建议进行治疗性血浆置换治疗。有限的回顾性和非对照数据表明，与单独使用糖皮质激素治疗相比，静脉注射糖皮质激素联合治疗性血浆置换的初始治疗与改善结果相关 。每隔一天进行一次交换，总共进行七次交换。
血清阴性 NMO 的管理方式与血清阳性 NMO 相同。
静脉内免疫球蛋白尚未针对 NMO 急性发作进行专门评估，因此很少用于这种情况。
预防发作 — 我们建议在确诊 NMO 后立即开始长期免疫抑制治疗以预防发作 。预防性治疗效果的数据基于观察性研究。治疗的基石是全身免疫抑制药物，包括硫唑嘌呤、霉酚酸酯 、利妥昔单抗、甲氨蝶呤、米托蒽醌和口服糖皮质激素 。
最佳药物方案和治疗持续时间尚未确定。尽管没有严格的共识，但最常被认为是 NMO 一线单药治疗的药物是硫唑嘌呤、利妥昔单抗和吗替麦考酚酯 。比较数据很少，但一项来自美国两个三级中心的回顾性、非随机研究分析了接受硫唑嘌呤和强的松（n = 32）至少六个月或霉酚酸酯（n = 28) 至少 6 个月，或使用利妥昔单抗 (n = 30) 至少 1 个月，治疗后随访至少 6 个月 。与基线相比，所有三种药物的治疗与年复发率显着降低相关，从 72% 到 88% 不等。例如，年复发率从硫唑嘌呤治疗前的 2.26 下降到治疗后的 0.63，下降了 72%。治疗失败被定义为尽管进行了免疫抑制治疗，但出现了任何新的中枢神经系统炎症事件；这些药物的治疗失败率从 33% 到 53% 不等。
对于 AQP4 血清反应阳性的患者，包括单次发作的患者，免疫抑制通常持续至少 5 年，因为他们复发或转换为 NMO 的风险很高。然而，关于免疫抑制治疗的持续时间尚未达成共识。鉴于该疾病通常具有破坏性，一些专家建议终身治疗是合适的。其他人建议免疫抑制的持续时间应根据发作和残疾的严重程度进行调整。
使用托珠单抗（一种 IL-6 受体拮抗剂）治疗与少数顽固性 NMO 患者的临床稳定或改善相关，这些患者未能通过上述讨论的一种或多种“标准”治疗。同样，在一项小型非对照开放标签研究中，依库珠单抗（一种补体抑制抗体）治疗 NMO 与发作频率显着降低相关，尽管在 14 名接受治疗的患者中有 1 名患者完全康复时并发脑膜炎球菌败血症。在对五名对“标准”免疫抑制剂反应不佳的高活性 NMOSD 患者进行的一项观察性研究中，硼替佐米治疗（一种消耗浆细胞的蛋白体抑制剂）与四人的无复发状态和所有五人的临床稳定相关。
有限的观察证据表明，使用干扰素 β、那他珠单抗或芬戈莫德治疗NMO无效并且可能有害 。没有关于用ocrelizumab治疗 NMO 的公开证据。
预后 — NMO的自然病程是由反复发作导致的视觉、运动、感觉和膀胱功能障碍累积导致的逐步恶化（参见上文‘疾病模式’）。大多数急性发作或复发会在数天后恶化至最低点，并在数周至数月内恢复，并伴有严重的后遗症。预后较差的预测因素包括头两年内的复发次数、首次发作的严重程度、发病年龄较大，以及（可能）与其他自身免疫性疾病（包括自身抗体状态）有关 。这些预后因素需要在更大的独立前瞻性研究中得到证实。
NMO 的死亡率很高，最常见的是继发于神经源性呼吸衰竭，这种情况发生在颈部病变延伸到脑干或原发性脑干病变时。北美、巴西和法属西印度群岛人群的队列研究报告称，NMO 的死亡率分别为 32%、50% 和 25%。这些研究可能偏向于更严重的病例。NMO 诊断和治疗的进展预计将降低死亡率。
AQP4 自身抗体 (NMO-IgG) 可能是疾病进程和预后的标志物 ，尽管现有数据不一致 。在复发性视神经炎患者中，回顾性证据表明 NMO-IgG 血清阳性与视力不良和 NMO 的发展有关 。一项对 29 名出现纵向广泛脊髓病变的患者进行的前瞻性研究发现，55% 的 NMO-IgG 血清阳性患者在一年内复发或转为 NMO，而血清阴性患者均未复发 。相比之下，随后的一份报告指出，血清阴性和血清阳性 NMO 在复发率、严重程度和长期结果方面相似。这些结果的差异可能部分是由于血清阴性 NMO 患者数量较少以及 AQP4 抗体检测的敏感性不同。
关于 NMOSD 与妊娠的关系只有有限的回顾性数据。这些表明 NMOSD 与流产风险增加有关，并且 NMOSD 的年复发率在产后前 3 至 6 个月增加。
总结和建议
●视神经脊髓炎 (NMO) 和 NMO 谱系疾病 (NMOSD) 是中枢神经系统的炎症性疾病，其特征是严重的免疫介导的脱髓鞘和轴突损伤，主要针对视神经和脊髓，但也针对大脑和脑干。NMO 和 NMOSD 与多发性硬化症和其他中枢神经系统炎症性疾病的区别在于存在疾病特异性抗水通道蛋白 4 (AQP4) 抗体，该抗体在 NMOSD 的发病机制中起直接作用。(参见上文‘背景’和‘发病机制’ )
●女性 NMOSD 的发病率是男性的 10 倍。发病的中位年龄为 32 至 41 岁，但病例见于儿童和老年人。(参见上文‘流行病学’ )
●NMOSD 的标志性特征包括以双侧或快速连续性视神经炎为特征的急性发作（导致视力丧失）、急性横贯性脊髓炎（通常导致肢体无力和膀胱功能障碍）和极后区综合征（伴有顽固性呃逆或恶心和呕吐）。其他提示性症状包括白天过度嗜睡或发作性睡病、可逆性后部白质脑病综合征、神经内分泌疾病和（儿童）癫痫发作。虽然没有临床特征是疾病特异性的，但有些是高度特征性的。NMO 在 90% 或更多的病例中有复发过程。(参见上文‘临床特征’ )
●除了全面的病史和检查外，疑似 NMOSD 的评估还需要通过 MRI 进行脑和脊髓神经影像学检查、AQP4 抗体状态的测定，以及脑脊液分析。NMOSD 的诊断标准（表 1）要求存在至少一项核心临床特征（例如，视神经炎、急性脊髓炎、极区综合征），AQP4-IgG 检测呈阳性，并排除其他诊断。对于阴性或未知 AQP4-IgG 抗体状态的诊断标准更为严格（表 1）。(参见上文‘评估和诊断’ )
●NMO 综合征必须与多发性硬化症区分开来，多发性硬化症是最常见的可能导致中枢神经系统脱髓鞘的疾病。鉴别诊断中应考虑的其他疾病包括系统性红斑狼疮、干燥综合征、神经白塞病、急性播散性脑脊髓炎和鞘内脊髓肿瘤。(参见上文‘鉴别诊断’ )
●对于 NMO 或 NMOSD 急性或复发性发作的患者，我们建议初始治疗采用大剂量静脉注射甲基强的松龙（每天 1 克，连续 3 至 5 天）（2C 级）。对于症状严重、对糖皮质激素无反应的患者，我们建议进行血浆置换治疗（2C 级）。(参见上文‘初次和随后的急性发作’ )
●对于 NMO 或 NMOSD 患者，我们建议在确诊后立即开始使用硫唑嘌呤、利妥昔单抗或霉酚酸酯进行长期免疫抑制治疗以预防发作（1C 级）。最佳药物方案和治疗持续时间尚未确定。对于 AQP4 血清反应阳性的患者，包括单次发作的患者，免疫抑制通常持续至少五年，因为他们有很高的复发风险。(参见上文‘攻击预防’ )
●NMO 的自然史是由于反复发作导致视觉、运动、感觉和膀胱功能障碍累积而逐步恶化的过程之一。长期残疾和死亡率很高。(参见上文‘预后’ )
